夏季休暇が明け、ようやく仕事!というモードですが、
台風の予報が多かったことと、目だった流行病がないため
8月下旬から来院数の少ないクリニックが増えているようです。
これからまた冬場に向けて予防接種なども始まります。
余裕のあるこの時期こそ、
保管期限の過ぎたカルテやレントゲン、伝票の整理など
時間を見つけて行なえると良いかと思います。
さて、今回はレセプトの査定事例です。
以前にも記事で取り上げた
クレナフィン爪外用液
前回は処方単位による査定でしたが、
今回は他院で、適応に関する査定がありました。
クレナフィン爪外用液 3.56g 590点→0
理由は、A:療養担当規則等に照らし
医学的に適応と認められないもの
クレナフィンの適応は爪白癬ですが、
当該医院のレセプトに「爪白癬」病名はきちんとついており、
何がいけなかったのか?という問い合わせでした。
事務スタッフの言うとおり、レセプト病名には爪白癬があり、
3.56g ということは1本ですので、処方量も問題ありません。
そこで添付文書を見てみると、こんな記述があったのです。
<効能・効果に関連する使用上の注意>
1.直接鏡検又は培養等に基づき爪白癬であると
確定診断された患者に使用すること
まさかと思って該当月のレセプトをチェックすると、
確かに当月、爪白癬の病名はついていますが、
それに伴う検査はなし。
「確定診断がされていないのに処方した」
ということが査定理由だったのだと分かりました。
このような場合、通常再審査請求は不可能ですが、
他院(例えば皮膚科)などで爪白癬の診断を受けていた、
というコメントを入れれば、検討の余地はあるかもしれません。
当社で使用している薬価本には、
確定診断後処方という記載はなかったので、
改めて添付文書の大切さを知らされた出来事でした。
皆様も是非ご注意ください。
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