返戻・査定事例 再度クレナフィン外用液です

夏季休暇が明け、ようやく仕事！というモードですが、
台風の予報が多かったことと、目だった流行病がないため
８月下旬から来院数の少ないクリニックが増えているようです。

これからまた冬場に向けて予防接種なども始まります。
余裕のあるこの時期こそ、
保管期限の過ぎたカルテやレントゲン、伝票の整理など
時間を見つけて行なえると良いかと思います。


さて、今回はレセプトの査定事例です。
以前にも記事で取り上げた

クレナフィン爪外用液

前回は処方単位による査定でしたが、
今回は他院で、適応に関する査定がありました。


クレナフィン爪外用液　３．５６ｇ　　５９０点→０

理由は、A:療養担当規則等に照らし
医学的に適応と認められないもの


クレナフィンの適応は爪白癬ですが、
当該医院のレセプトに「爪白癬」病名はきちんとついており、
何がいけなかったのか？という問い合わせでした。

事務スタッフの言うとおり、レセプト病名には爪白癬があり、
３．５６ｇ　ということは１本ですので、処方量も問題ありません。

そこで添付文書を見てみると、こんな記述があったのです。


<効能・効果に関連する使用上の注意>
１．直接鏡検又は培養等に基づき爪白癬であると
確定診断された患者に使用すること

まさかと思って該当月のレセプトをチェックすると、
確かに当月、爪白癬の病名はついていますが、
それに伴う検査はなし。

「確定診断がされていないのに処方した」
ということが査定理由だったのだと分かりました。


このような場合、通常再審査請求は不可能ですが、
他院（例えば皮膚科）などで爪白癬の診断を受けていた、
というコメントを入れれば、検討の余地はあるかもしれません。


当社で使用している薬価本には、
確定診断後処方という記載はなかったので、
改めて添付文書の大切さを知らされた出来事でした。


皆様も是非ご注意ください。