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2016年7月7日木曜日

レセプト返戻・査定事例

猛暑が続いていますが、皆さんご体調など崩されていないでしょうか?

今年は山の日があるため、8/11(木)~16(火)あたりを
夏季休診とするクリニックが多いようです。

それに合わせて当社も夏季休業は8/11(木)~16(火)になります。

夏休みまであと1ヶ月、気を抜かないよう頑張りましょう!



さて、今回は神奈川県での査定事例です。


【病名】

・ (主病)高脂血症、高血圧症
・ 肝障害               の患者さんに

ミカルディス錠20mg    3T 
ランデル錠40 40mg  1T   処方したところ

社会保険診療報酬支払基金より、
ミカルディス錠20mg    3T   →  2T  

と査定がありました。

クリニックの方で調べたところ、
ミカルディスの適応病名は高血圧症。
1日最大量80mgまでと記載があるのに、何故か?と問合せでした。


当社で調べたところ、こんな記載がありました。

注: 肝障害の場合、最大量1日40mg


併記病名に肝障害があったため、査定されたと分かりました。

確認したところ、支払基金から届いた査定理由にも、
「医学的に過剰と認められるもの」と記載がありました。


この患者さんについてはもう何年も前から同一処方をしており、
査定されたのは今回が初めてだったとのことです。

ミカルディスの添付文書を見ると最新の改定は
2015年4月となっていますので、
今までは審査側で見逃されていた可能性もあります。

ミカルディス添付文書



レセプト点検をしていて、投与量の確認をすると、
今まで審査を通っていたから大丈夫・・
という声を、たまに耳にします。
しかし、このように突然査定が来る事例も多々あります。

今まで審査を通っていたから大丈夫・・ ではなく、
このような事例を見つけたら、
順次見直しをするようお勧めいたします。


㈱トヨムラ医療総合研究所
http://www.medical-japan.com




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